Bahia,
Cartilha da ANS sobre migração e adaptação

PLANOS DE SAÚDE: MUDE SE QUISER, MAS NÃO DEIXE DE CONHECER

1) O que são contratos antigos e contratos novos?

Em junho de 1998, foi publicada a Lei 9.656 - a Lei dos Planos de Saúde. Esta Lei entrou em vigor em 02 de junho de 1999. Todos os contratos de planos de saúde firmados a partir de 2 de janeiro enquadram-se na nova legislação. São os chamados Contratos Novos. Por sua vez, os contratos firmados até 31 de dezembro de 1998, por não estarem necessariamente enquadrados na Lei 9.656, de 1998 - são chamados, por analogia, de Contratos Antigos.

2) Como sei se o meu contrato é novo ou antigo?

Regra geral, os contratos de planos de saúde assinados até 31 de dezembro de 1998, ou seja, antes da vigência da lei 9.656/98, são considerados como antigos. Por sua vez, aqueles assinados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou seja, já na vigência da Lei 9.656/98, são considerados novos. Portanto, o consumidor deve verificar o seu contrato de adesão (ou termos aditivos contratuais, se houver) para saber se é novo ou antigo. Em caso de dúvida, o consumidor deve ligar para a central de atendimento de seu plano ou procurar pessoalmente a operadora de plano de saúde a que está vinculado. O consumidor deve estar atento ainda para o fato de já ter realizado a adaptação de seu contrato antigo às novas regras introduzidas pela Lei 9.656/98, ou mesmo, já ter trocado seu plano antigo por um novo (migração). Para isso, basta verificar os aditivos contratuais assinados ou o próprio contrato de adesão.

3) O que é um contrato adaptado?

Contrato adaptado é aquele contrato que foi assinado antes de 2 de janeiro de 1999 (contrato antigo), mas que o consumidor promoveu, junto à operadora de seu plano de saúde, sua adaptação à Lei 9.656, de 1998, através da assinatura de termos aditivos contratuais. Nestes aditivos contratuais, deve constar a informação de que o plano foi adaptado ao que determina a Lei 9.656, de 1998. Tanto no caso da adaptação, quanto no caso de migração, o consumidor passa a ter todos os direitos garantidos pela lei 9.656, de 1998.

4) O que é migração contratual?

É quando ocorre a troca do contrato antigo por um novo, da mesma operadora de plano de saúde. Tanto no caso da adaptação, quanto no caso de migração, o consumidor passa a ter todos os direitos garantidos pela lei 9.656, de 1998.

5) Então, qual a diferença entre adaptação e migração?

Para a imensa maioria dos consumidores, não há grandes diferenças. Mas, para aqueles que possuíam vantagens específicas nos contratos antigos, a diferença é sutil e o consumidor deve buscar se informar para não cometer enganos. Por exemplo, adotemos como vantagem o direito, pelo contrato antigo, a tratamento no exterior. Vejamos como fica esse consumidor, adaptando ou migrando seu contrato. No caso da adaptação, ele manterá essa vantagem do tratamento no exterior para o conjunto de doenças que estão previstas em seu contrato antigo. Já para a coberturas de novas doenças determinadas pela Lei 9.656, de 1998, não há previsão de tratamento no exterior. No caso da migração, o consumidor pode ou não manter o direito ao tratamento no exterior, dependendo da proposta que lhe seja apresentada pela operadora. Lembrando que, neste caso, a operadora não é obrigada a manter o direito ao tratamento no exterior, mesmo para as doenças cobertas no plano antigo. Por conta dessas sutis diferenças entre os contratos de planos de saúde, a ANS recomenda aos consumidores que não decidam sem refletir, consultem os Procon´s, os órgãos de defesa do consumidor, amigos ou parentes melhor informados e, também, a própria ANS, através do 0800 701 9656.

6) Isso quer dizer que migração é como ir à operadora e comprar um plano novo?

Não. Embora seja, de fato um plano de saúde novo, pelo programa que a ANS está instituindo, as operadoras de planos de saúde oferecerão a migração com vantagens, seja reduzindo as carências, seja reduzindo o preço, e adequando os reajustes por faixas etárias à nova regulamentação, que atendeu ao que determinou o Estatuto do Idoso: não haverá reajuste por faixa etária para pessoas de 60 anos em diante.

7) O consumidor deve cumprir novas carências?

Não. Ele vai cumprir as carências apenas para aquelas doenças que não estavam cobertas em seu plano antigo. Por exemplo, se o plano antigo previa a cobertura de transplante de córnea, tanto na adaptação quanto na migração, o consumidor não cumprirá carência para transplante de córnea. Mas, se o plano antigo não previa a cobertura do transplante de córnea, haverá carência para esse procedimento.

8) O consumidor será obrigado a fazer a adaptação de seu contrato?

O consumidor não será obrigado a fazer nem a adaptação, nem a migração de seu contrato antigo. Ele terá o direito de, se quiser, manter seu contrato exatamente do jeito que está hoje, caso conclua lhe ser mais vantajosa essa opção. Ou seja, será garantido ao consumidor de plano antigo o caráter facultativo da adesão aos planos regulamentados. Além disso, as operadoras terão de continuar a manter em operação os contratos não adaptados à Lei dos Planos de Saúde, lembrando sempre que a imensa maioria dos contratos antigos de plano de saúde não possuem as mesmas vantagens e exigências determinadas pela Lei 9.656, de 1998.

9) Como assim? Quais essas vantagens que os planos antigos não possuem?

Não é possível generalizar, porquê os contratos são individuais e diferem uns dos outros. Mas, podemos apontar em linhas gerais, que os planos novos são obrigados a cobrir cirurgias cardíaca, quimioterapia, transplante de córnea, transplante de rim, hemodiálise, tratamento de AIDS, entre outras obrigações. Já os planos antigos não possuíam esta obrigação. Isso não quer dizer que não cubram. Podem cobrir ou não esses tratamentos e doenças, depende de cada contrato. Por isso, estamos insistindo que os consumidores não decidam sem refletir, consultem os Procon´s, os órgãos de defesa do consumidor, amigos ou parentes melhor informados e, também, a própria ANS, através do 0800 701 9656. Além disso, houve recentemente a decisão do STF em que foi considerada inconstitucional o artigo da Lei 9.656/98 que obrigava os planos antigos a respeitarem alguns direitos dos planos novos.

10) Quais direitos eram esses?

Basicamente, o STF decidiu não ser possível submeter os planos antigos:
i) à autorização prévia da ANS para reajustes e revisões de preço;
ii) à proibição de reajustes para clientes com mais de 60 anos (com, pelo menos, dez anos de plano);
iii) à proibição de rompimento unilateral dos contratos;
iv) à proibição de limites à internação.

11) Isso quer dizer que se o consumidor quiser manter seu plano antigo, a ANS não vai poder defendê-lo contra abusos por parte das operadoras?

A ANS teve recentemente ampliado seu poder de fiscalizar os planos antigos. No entanto, a fiscalização da ANS para a proteção dos consumidores que decidirem permanecer com contratos antigos terá de respeitar a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF). Além disso, para os consumidores que possuem contratos com operadoras que possuam até dez mil usuários e que não comercializem planos novos, será possível se promover um "ajuste técnico" nos contratos.

12) Em que consiste este "ajuste técnico"?

As operadoras oferecerão aos consumidores a possibilidade de permanecer com o contrato antigo, com as mesmas obrigações e direitos, mas promovendo-se um "ajuste técnico" neste contrato, de maneira a que o contrato passe a respeitar quatro direitos básicos:

1) proibição de rompimento unilateral de contrato pela operadora;
2) proibição de todo e qualquer limite às internações;
3) reajustes e revisões de preços submetidos ao controle da ANS;
4) reajustes para usuários com idade superior a sessenta anos controlados pela ANS.

13) O preço do plano vai aumentar se for feita a adaptação ou a migração?

A adaptação ou migração do contrato está sendo proposta para que o consumidor tenha mais direitos. Ou seja, para incluir no seu plano o direito a tratamento e cobertura de doenças que não estavam previstas no contrato antigo, como cirurgias cardíaca, quimioterapia, transplante de córnea, transplante de rim, hemodiálise, tratamento de AIDS, entre outras. Neste sentido, haverá necessidade de se ajustar o preço hoje vigente, onde não há previsão destes tratamentos e doenças, para um novo patamar em que há a cobertura destes procedimentos.

14) De quanto será o reajuste?

Não é possível precisar o montante do reajuste. O custo desta adaptação ou migração será tanto menor quanto maior for a cobertura que o plano lhe dá atualmente. Assim, se um plano antigo já prevê cobertura para cirurgia cardíaca, por exemplo, o custo da adaptação para esse plano será menor do que em outro que não previa a cobertura para cirurgia cardíaca.

15) Como eu fico sabendo o custo dessa adaptação (ou migração) no meu plano?

Todos os consumidores receberão nos próximos sessenta dias, em sua casa, uma carta da sua operadora de plano de saúde. Essa carta deverá conter, pelo menos, uma proposta para adaptação do contrato. Poderá conter, ainda, proposta de migração, se a operadora achar conveniente. A proposta enviada deverá conter, detalhadamente, as vantagens e desvantagens de cada opção do consumidor, relativamente ao seu contrato antigo, bem como o custo de cada opção. O consumidor terá, então, sessenta dias, para analisar cuidadosamente a proposta, buscar informação junto a sindicatos, órgãos de defesa do consumidor, parentes e amigos melhor informados , à própria operadora e, também, junto à ANS - 0800 701 9656. Só depois dessa avaliação, o consumidor deverá se decidir se permanece no contrato antigo, se migra ou adapta o contrato antigo. Os consumidores vinculados a operadoras com menos de dez mil usuários e que não comercializam planos novos, receberão apenas a proposta do "ajuste técnico".

16) A ANS exercerá algum controle sobre essas propostas?

Sim. Todas as propostas, antes de serem enviadas aos consumidores, deverão ser previamente registradas e aprovadas pela ANS.

17) A ANS deixará que o custo da adaptação seja fixado livremente pelas operadoras?

Não. A ANS estabeleceu um índice médio geral de quinze por cento. Esse índice médio vale para toda a carteira de planos antigos de cada operadora. Assim, se uma operadora possui, em sua carteira, vinte planos antigos, a média de reajuste destes planos não poderá ser superior a quinze por cento, embora considerado individualmente, por plano, possam haver reajustes de até vinte e cinco por cento. Isso significa que, em uma determina operadora, os planos de saúde com maior número de beneficiários deverão situar seu reajuste próximo ao índice médio (15%). Um outro ponto importante é que o índice de reajuste deve ser igual para todos os consumidores de um mesmo plano (veja bem, de um mesmo plano, não de uma mesma operadora, a qual pode possuir vários planos de saúde). Ou seja, não poderá haver tratamento diferenciado. Para clientes de um mesmo plano, a proposta de adaptação não poderá prever um percentual maior para os mais idosos.

18) E no caso da migração, como será definido o reajuste?

Nos casos em que o consumidor optar pela migração de seu contrato antigo para um contrato novo, não há o que falar em reajuste, já que o contrato antigo já não tem mais valor jurídico. Assim, a operadora deverá oferecer um contrato novo, fixando seu preço de acordo com o que tradicionalmente comercializa, mas garantindo alguma vantagem para o consumidor, seja desconto no preço, menor prazo de carência, e ajustando o contrato à nova regulamentação dos reajustes por faixas etárias, que respeita o que determinou o Estatuto do Idoso: não haverá reajuste para pessoas de 60 em diante.

19) E o consumidor que estiver no caso do "ajuste técnico", terá algum tipo de aumento de preço?

Por considerar que o "ajuste técnico" implica em aumento de custos para as operadoras, a ANS resolveu fixar um teto máximo de reajuste de três por cento, no caso do "ajuste técnico".

20) Como ficam os consumidores de planos com dificuldades financeiras? Terão alguma regra especial?

A ANS entende que deve preservar o equilíbrio econômico-financeiro do mercado. Isso significa, por um lado, não onerar abusivamente o consumidor. E, por outro lado, deve preservar a capacidade da operadora em prestar o atendimento de saúde que o consumidor contratou com ela. Assim, foi estabelecido que nos planos onde o índice de utilização (quantidade do que é gasto com tratamentos, exames e consultas do total que é arrecadado) é superior a 90%, só poderá haver migração de contrato antigo para contrato novo. A adaptação de contratos, neste caso, não é recomendada tecnicamente, tendo em vista que, dentro do índice médio definido - 15% - não se conseguiria reequilibrar a carteira da operadora, persistindo o risco de, no futuro, o consumidor não ter garantido o atendimento à saúde por debilidade financeira da operadora.

Fonte: Seguros em Dia

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Cartilha da ANS sobre migração e adaptação
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